Ce formulaire est à envoyer à partir du sixième mois de grossesse.
Cochez les cases correspondants aux jours souhaités. Si votre enfant doit être gardé tous les jours de la semaine cochez toutes les cases.
champ obligatoire
Valeur invalide
Exemple DUPONT
valeur invalide
Exemple 01/01/1975
Veuillez saisir une date valide
Veuillez saisir une date valide. Elle doit être postérieure ou égale à .
Veuillez saisir une date valide. Elle doit être antérieure ou égale à .
Exemple 0123456798
Exemple 0623456798
Exemple : rue du Paradis, 8
Exemple : 1030
Selectionnez la case correspondant à votre situation
Faites figurer un enfant par ligne. Exemple DUPONT Cédric 2001
trop de caractères (la limite est à 0)
Exemple 03/01/2006
Si vous estimez que des éléments complémentaires peuvent être utiles à l'étude de votre dossier, merci de bien vouloir nous en faire part.
Exemple dupont@fournisseurinternet.com
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